今日（精疾）と11/5~12（精疾、精課）の誤答の復習。
先ずは今日の一問一答から。
【問題】 精神疾患とその治療
2020年12月21日
1 抗うつ薬は、うつ状態が改善すればできるだけ早期に中止する。
2 アルツハイマー型認知症では、強迫的な人格変化を起こすことがある。
3 離人症では解離症状がある。
4 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）はうつ病治療に頻用されるが、パニック障害には三環系抗うつ薬が使われるので用いられない。
5 ベンゾジアゼピン系睡眠薬の副作用に高アンモニア血症がある。
【答え合わせ】 精神疾患とその治療
1 抗うつ薬は、うつ状態が改善すればできるだけ早期に中止する。
あなたの回答『×』
正解
正しい答えは『×』
うつ状態が改善されてもすぐには服薬を中止せず、徐々に薬を減らしていくことが原則である。
2 アルツハイマー型認知症では、強迫的な人格変化を起こすことがある。
あなたの回答『×』
不正解
正しい答えは『○』
アルツハイマー型認知症では、早期に低下し、抑うつ的、強迫的な人格変化を起こすことがある。脳血管性認知症では、比較的人格は保たれる。
【認知症の種類とその特徴】 （『みんなの介護』参照）
・初期症状………物忘れ（記憶障害）
・特徴……………見当識障害、物盗られ妄想、徘徊
・進行、経過……記憶障害から見当識障害へとゆっくり進んでいく
・早期に低下し、抑うつ的、強迫的な人格変化を起こすことがある
◉脳血管性認知症 約20%
・初期症状………物忘れ（記憶障害）
・特徴……………判断力障害、感情失禁、手足の震えや麻痺
・進行、経過……脳梗塞等が引き金となり、認知機能がまだらに（日内変動も）、段階的に悪化する
◉レビー小体型認知症 約4% （男性が約2倍）
・初期症状………幻視、妄想、うつ症状
・特徴……………幻視、誤認妄想、パーキンソン症状
・進行、経過……調子が良い時と悪い時をまだらに繰り返して進行する
◉前頭側頭型認知症 約1% （指定難病）（このうちの約8割がピック病）
・初期症状………感情の麻痺（ぼんやり、身だしなみに無頓着）、常同行動（同じ言動を繰り返す）、罪悪感の低下（万引きや痴漢）
・特徴……………性格の変化、自発性低下
・進行、経過……ゆっくりと年単位で症状が進行する（寝たきりになる）
3 離人症では解離症状がある。
あなたの回答『○』
不正解
正しい答えは『×』
解離症状とは、健忘やもうろうなどの意識障害を示す。
離人症では自分が自分の心や体から離れていったり、自分を外側から観察しているように感じる（離人感）。
4 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）はうつ病治療に頻用されるが、パニック障害には三環系抗うつ薬が使われるので用いられない。
あなたの回答『×』
正解
正しい答えは『×』
SSRIはパニック障害においても治療効果が高いので用いられる。
5 ベンゾジアゼピン系睡眠薬の副作用に高アンモニア血症がある。
あなたの回答『×』
正解
正しい答えは『×』
ベンゾジアゼピン系睡眠薬の副作用には、服用後にもうろう状態が出現したり、ふらつきなどがあげられる。高アンモニア血症は抗てんかん薬の副作用としてみられる。
【薬物療法の種類】
薬物療法における薬物の種類を大きく分類すると、「抗精神病薬」と「気分安定薬」「抗うつ薬」「抗不安薬」に分類することができる。
◎定型抗精神病薬
統合失調症では、脳内の中脳辺縁系におけるドーパミンの過剰な伝達により、幻覚などの精神症状が出現します。定型抗精神病薬は、脳内のドーパミン神経系の伝達を遮断する作用を持っており、ドーパミンの過剰な伝達を防いで、幻覚などの精神症状を改善させる働きがあります。
この定型抗精神病薬には、鎮静効果のあるクロルプロマジン、抗幻覚作用のあるハロペリドール、スルピリドなどがあり、ドーパミン遮断作用により統合失調症の陽性症状に有効です。
◎非定型抗精神病薬
非定型抗精神病薬は、ドーパミンだけでなく、セロトニンやその他の神経伝達物質への作用をもっており、幻覚などの陽性症状に対する効果だけでなく、錐体外路症状などの副作用の発現が少なく、定型抗精神病薬では改善が得られない陰性症状や認知機能障害に対しても効果が得られることがあるといわれています。
この非定型抗精神病薬には、リスペリドン、パリペリドン、オランザピン等があります。
◎抗精神病薬の副作用
⚫︎パーキンソニズム
パーキンソン病と似通った症状です。ただし、パーキンソン病では、症状が徐々に進行するのに対し、抗精神病薬の副作用では、手足の震え、小刻み歩行、無表情な仮面様顔貌、筋強直、歩行障害、姿勢不安定、運動障害などが、薬の使用により速やかに出現することを特徴とします。
⚫︎アカシジア
筋強直による静座不能や、静止不能の状態をいいます。座ったままでいられない、じっとしていられない、下肢がむずむずする、下肢の灼熱感、足踏み、姿勢を絶えず変える、目的のない徘徊などがみられます。また、焦燥や不安といった精神的な動揺を感じたり、眠ることができない等の様々な反応があり、これらによって、自殺企図、衝動的行動につながることがあります。
⚫︎ジストニア
筋肉が異常に緊張してしまう状態で、不随意で持続的な、筋収縮にかかわる運動障害です。口やあご、舌、顔面、頸部、胴体部、手足などが、つっぱる、ねじれるという状態を発現します。瞼の痙攣、眼球の上転、白目の状態になる、ものをうまく飲み込めない、呼吸がしづらい、顔や首が強くこわばる、首が反り返る、舌が出たままになる、ろれつがまわらない、体が傾くなどの症状を呈します。
⚫︎遅発性ジスキネジア
抗精神病薬の長期使用でみられる副作用です。口の周囲の不随運動、頭部、四肢、体幹の筋肉の異常行動を発現します。異常な不随意運動の発現箇所としては、舌、口周辺部、顔面にみられることが多く、顔面口部に、繰り返し唇をすぼめる、とがらせる、舌を左右に揺らす、舌を突き出す、口をモグモグする、歯をくいしばるなどの症状がみられます。また、足が動いてしまって歩きにくい、手に力が入って力が抜けない、足が突っ張って歩きにくいなど、四肢等の異常運動がみられることがあります。
⚫︎漏斗下垂体系での内分泌・代謝系異常
抗精神病薬によって、ドーパミン受容体遮断作用が、漏斗下垂体系に作用すると、プロラクチンの血中濃度が異常高値を示すようになり、高プロラクチン血症が引き起こされることがあります。プロラクチンが多量に分泌されると、脳下垂体からの、乳汁を放出させる刺激ホルモンの分泌が異常に亢進して、乳汁分泌や月経異常をきたします。
⚫︎悪性症候群
抗精神病薬の投与中に、急に投薬を増量したり変更したり中断すると、重篤な副作用が現れることがあります。高熱、発汗、意識のくもり、手足の震えや身体のこわばり、言葉の話しづらさやよだれ、食べ物や水分の飲み込みにくさなどの錐体外路症状や、頻脈や頻呼吸、血圧の急激な上昇など、自律神経系の急激な変動などが複数認められることがあります。
悪性症候群は、急性の多臓器不全など重篤な症状をたどることもありますので、迅速な対応が必要です。
◎炭酸リチウム
中枢神経に作用して、感情の高まりや行動を抑える気分安定作用があるので、躁病や躁うつ病の躁状態、うつ病相の急性期などに使用されます。主な副作用として、手足の震え、のどの渇き、下痢、尿量の減少などがみられます。
炭酸リチウムは、適正な血中濃度が保たれない場合、リチウム中毒症に至る可能性があります。リチウム中毒症では、甲状腺機能低下や腎臓機能障害のおそれがあるため、定期的な血中濃度の検査が必要です。
気分安定作用と抗てんかん作用があり、躁病、躁うつ病の躁状態、てんかん等の治療に用いられます。
主な副作用として、傾眠、ふらつき、吐き気、食欲不振、全身倦怠感などが報告されています。劇症肝炎などの肝障害や、高アンモニア血症を伴う意識障害、血小板減少等によるあざ、急性膵炎、口内のあれなどがみられることもあります。
脳内の神経の過剰な興奮をしずめて気分を安定させ、てんかん発作を抑える作用があるので、躁状態やてんかんの治療に使用します。
主な副作用として、眠気、めまい、ふらつき、けん怠感、疲れやすさ、運動失調、脱力感、発疹、頭痛等がみられます。まれに、再生不良性貧血、無顆粒球症などの血液障害や、皮膚や粘膜の過敏症を出現するスティーヴンス-ジョンソン症候群、肝機能障害などが報告されています。
◉抗うつ薬
うつ病は、脳内の神経伝達物質であるセロトニンやノルアドレナリンなどが不足してしまうために起こると考えられており、その脳内神経伝達物質の作用を強めるような働きをするのが抗うつ薬です。
◎三環系抗うつ薬
三環系抗うつ薬の代表的なものに、イミプラミンがあります。三環系抗うつ薬は、モノアミンの再取り込みを阻害することによって、セロトニンやノルアドレナリン等のモノアミンが減少することを抑える働きをします。
このとき、アセチルコリンも阻害してしまう、抗コリン作用があるため、副作用として、口渇や排尿困難、眼圧上昇などが起こりますので、緑内症患者には禁忌とされています。
抗うつ薬としての、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、セロトニンの再取り込み阻害作用だけを持ち、アセチルコリン等は阻害しません。このことによって結果的にセロトニン濃度がある程度高く維持されるので、従来の抗うつ薬でみられた抗コリン作用はほとんどみられません。
投薬の効果は、服用後２週間から３週間を要しますので、効果がみられないからといって勝手に薬の服用をやめたり、症状の強いときだけ頓服のように使用するというような服用方法は、避けなければなりません。
副作用としては、服用初期の吐き気や嘔吐、食欲不振等の消化器症状や、眠気、服用による体重増加や便秘などがあります。眠気に対しては、運転や危険な作業等に注意し、就寝前に服用することが勧められています。
なので、空腹時に服用することをすすめるのは、適切ではありません。
また、服用後初期に、不安、焦燥、パニック発作、不眠、易刺激性、衝動性、躁状態等の副作用がまれにみられます。これらの、中枢神経を刺激することによる症状を総称して「賦活症候群」、あるいは「初期刺激症状」といいます。
この薬をうつ病患者に処方するときは、いらいらする、攻撃性が増すなどの出現に注意を促し、自殺関連の危険を回避できるようにしておくことが必要です。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、急に服用を中止すると、薬の血中濃度が下がり離脱症状が出現します。断薬時の離脱症状として、めまい、嘔吐、頭痛、知覚異常、不眠、不安、焦燥等などがありますので、薬の服用を中止するときは医師の指示により徐々に減らしていくことが必要です。
◉抗不安薬
抗不安薬は、不安や緊張、焦燥感の改善、催眠作用、筋弛緩、抗けいれん作用、自律神経に対する調整作用等があります。代表的なものにベンゾジアゼピン系抗不安薬があります。中枢神経系を抑制する作用があるため、脳内の活動が落ち着き、心の不安、緊張を和らげることができます。
副作用として、昼間の強い眠気、筋弛緩作用によるふらつき、精神依存性があります。眠気までいかなくても、ぼんやりした感じ、注意散漫、集中力低下などの症状が出る場合もあります。また、運動失調や、ろれつがまわらなくなったりすることもあります。そのほか、脱力感、疲労感、倦怠感なども、薬の服用のはじめによくみられます。
服用後の記憶が障害される「前向性健忘」がみられます。ベンゾジアゼピンは、情動中枢としての海馬に作用して情動性興奮を鎮めるとともに、海馬の記憶機能を抑制し健忘を引き起こすと考えられています。
理性の働きが鈍くなり、怒りやすさ、涙もろさなどがみられ、攻撃性や興奮性が次第に強くなり、年齢不相応な行動をとる「脱抑制」の状態になることが知られています。
短期間の使用では依存性は生まれませんが、長期間の使用が続くと「身体依存性」が形成されてきます。連続して使用した後に急激に中止すると、中止後の初期に「反跳性の不安」（使用前より不安が増強すること）や、不眠、振戦、発汗、せん妄等の「退薬症状」が出現しやすくなります。
正答率は3/5でした。
薬系は覚えにくいです。
さて、それでは復習時に誤答した問題を再復習します。
【問題】 精神疾患とその治療
2020年11月05日
1 失認は内因性の症状である。
2 解離性運動障害は心因性である。
5 ガンザー（Ganser）症候群は外因性の疾患である。
【答え合わせ】 精神疾患とその治療
1 失認は内因性の症状である。
あなたの回答『○』
不正解
正しい答えは『×』
失認は外因性の症状である。
失認とは、ある一つの感覚を介して対象物を認知することができない障害のことである。 視覚、聴覚、触覚などの他、病態失認や半側空間無視なども失認に含まれる。 高次脳機能障害のひとつである。
2 解離性運動障害は心因性である。
あなたの回答『◯』
正解
正しい答えは『○』
解離とは、心理的葛藤やストレス要因の影響により、意識や記憶など通常は統合されている機能が一過性に破綻する心因性の病態である。
あなたの回答『○』
不正解
正しい答えは『×』
双極性感情障害（躁うつ病）は内因性の疾患である。
5 ガンザー（Ganser）症候群は外因性の疾患である。
あなたの回答『◯』
不正解
正しい答えは『×』
ガンザー症候群は解離性障害の一つで、心因性の疾患に分類される。曖昧な受け答えや的外れ応答などの症状が特徴で、拘禁反応の一種とされている。
【問題】 精神疾患とその治療
2020年11月06日
1 被害妄想と関係妄想は、統合失調症の診断において特異性の高い症状である。
【答え合わせ】 精神疾患とその治療
1 被害妄想と関係妄想は、統合失調症の診断において特異性の高い症状である。
あなたの回答『○』
不正解
正しい答えは『×』
被害妄想や関係妄想もみられるが、妄想だけが特異性が高いとはいえない。
妄想は他の疾患（認知症やうつ）でも見られる。
【問題】 精神保健の課題と支援
2020年11月10日
3 児童虐待防止法において、要保護児童対策地域協議会が規定されている。
【答え合わせ】 精神保健の課題と支援
3 児童虐待防止法において、要保護児童対策地域協議会が規定されている。
あなたの回答『○』
不正解
正しい答えは『×』
児童福祉法において規定されている。
【問題】 精神保健の課題と支援
2020年11月11日
4 心神喪失者等医療観察法の対象となる「重大な他害行為」は、殺人、放火、強姦、強盗、傷害（軽微なものは除く）の5罪に限定されている。
【答え合わせ】 精神保健の課題と支援
4 心神喪失者等医療観察法の対象となる「重大な他害行為」は、殺人、放火、強姦、強盗、傷害（軽微なものは除く）の5罪に限定されている。
（自分用に問題改変しました。）
前回の回答『×』
正解
正しい答えは『×』
心神喪失者等医療観察法の対象となる「重大な他害行為」は、殺人、放火、強姦、強制わいせつ、強盗、傷害（軽微なものは除く）の６罪に限定されている。
【問題】 精神保健の課題と支援
2020年11月12日
2 公衆衛生学上の健康指標として、罹患率、乳児死亡率等があげられる。
4 アルマ・アタ宣言において、プライマリ・ヘルスケアの理念が打ち出された。
5 オタワ憲章では、健康戦略としてのヘルスプロモーションを明記している。
【答え合わせ】 精神保健の課題と支援
2 公衆衛生学上の健康指標として、罹患率、乳児死亡率等があげられる。
あなたの回答『×』
正解
正しい答えは『×』
公衆衛生学上の健康指標として、乳児死亡率は含まれない。
4 アルマ・アタ宣言において、プライマリ・ヘルスケアの理念が打ち出された。
前回の回答『○』
正解
正しい答えは『○』
アルマ・アタ宣言（1978）でプライマリ・ヘルスケアの理念が打ち出され、「すべての人々に健康を（Health for All）」という目標が掲げられた。
5 オタワ憲章（1986）では、健康戦略としてのヘルスプロモーションを明記している。
前回の回答『○』
正解
正しい答えは『○』
ヘルスプロモーションとは、人々が自らの健康とその決定要因をコントロールし、改善することができるようにする健康戦略である。
《精神保健の課題と支援》
【健康観（健康の概念）】
◉WHOによる健康の定義
WHOの健康の定義は、「健康とは、病気でないとか、弱っていないということではなく、肉体的にも、精神的にも、そして社会的にも、すべてが満たされた状態にあること」としている。
◉アルマ・アタ宣言
アルマ・アタ宣言は、WHOとユニセフによって、１９７８年に、当時のソビエト連邦の都市の１つであるアルマ・アタにおいて開催された国際会議で採択された宣言。ここでプライマリ・ヘルスケアを提唱し、「西暦2000年までにすべての人々に健康を（Health for All）」という目標が掲げられた。そのために、地域住民を主体として健康の問題を住民自らの力で解決していくことを理念とした。
→詳しくは、共通科目《人体の構造と機能及び疾病》のまとめにて。
◉プライマリ・ヘルスケア
地域住民が参加して、包括的、継続的で、身近な保健・医療サービス（健康教育や予防接種など）を組織的に提供すること。
アルマ・アタ宣言では、「プライマリー・ヘルスケアは、健康増進、予防、治療、社会復帰に有効なリハビリテーションといったサービスの実施など、地域社会の主要な保健問題を対象とする」とし、地域のニーズを重視する視点に立っている。
◉オタワ憲章とヘルスプロモーション
WHOは、1986年にカナダのオタワ市において開催された第一回健康促進国際会議において、「ヘルスプロモーションに関するオタワ憲章」を採択した。
このなかでヘルスプロモーションを、「人々が自らの健康とその決定要因を、自らより良くコントロールし、改善することができるようにするプロセスである」と定義した。
この会議の議論は、「工業化された国での要求」に焦点を当てており、アルマ・アタでのプライマリー・ヘルスケア宣言等を踏まえて策定されている。「健康は、身体的な能力とともに社会的個人的な資源を強調する積極的な考え方」であるとし、「健康にとっての基礎的条件と資源」として、「平和、援護、教育、食料、所得、安定した環境システム、持続可能な資源、社会正義と公正」を挙げ、「健康」とは「生活の対象物ではなく、日々の人生の源」であるとしている。
正答率は5/10ですが、昨日の問題といくつも被りがあったので、実際はもっと良くないと思います…。
